膽囊炎、膽囊結石結合治療

膽囊炎、膽囊結石結合治療 其他 中醫常識 膽囊炎、膽囊結石是臨床外科常見的疾病，國內學者經過幾十年的臨床實踐，對這類疾病的治療已積累了豐富的經驗。本文僅就膽囊炎、膽囊結石的中西醫結合治療現狀與發展趨勢，介紹作者的經驗與體會。
膽囊結石的「碎排溶切取」治療體系
上世紀50年代以來，經過臨床中西醫醫師的共同努力，已初步建立起較為完整的膽囊結石中西醫結合治療體系，它包括保留膽囊的碎石、排石、溶石與取石以及膽囊切除術，即「碎排溶切取」治療體系。實踐證明這一體系中的各種方法均有相應的適應症，也存在著各自的利弊，只有對之正確地選擇應用以及加以科學地發展提高，才能使之成熟，提高膽囊結石的近遠期治療效果。
1．膽囊結石的非手術治療 膽囊結石的中西醫結合非手術治療始於上世紀50年代後期的排石療法，從最初採用針刺和利膽通中藥促進排石發展到中西藥物和措施(電針、耳穴按壓、推按運經儀等)有機結合的總攻排石，使排石率逐步提高。但與膽管結石的排石療效比較，膽囊結石的排石率相對較低，排淨率更低，二未能嚴格掌握排石適應症是其重要原因。目前比較統一的膽囊結石排石治療適應症是：１膽囊病變損害輕，收縮功能良好。２膽囊管以及膽總管下端無明顯器質性狹窄。３肝功能無明顯異常。４結石最大直徑小於0.5cm。
上世紀70年代開始的溶石治療為中西醫結合非手術治療膽囊結石開闢了新徑。但從臨床實際應用結果來看，口服溶石療法(膽汁酸制劑、各種中藥製劑)療效並不滿意，結石完全消溶率低，並且耗資費時，治癒後有較高的復發率。直接灌注溶石療法雖能明顯提高膽囊結石消溶率，但由於所用藥物(甲基叔丁醚、復方膽汁酸制劑等)對膽囊組織和機體有嚴重副作用，至今難以推廣應用。此外，適應症掌握的嚴格與否是影響療效的重要因素。溶石治療除了需具備與排石療法相似的適應條件外，迄今所用藥物都僅對膽固醇結石有效，針對膽色素類結石幾乎無有效藥物，而我國純膽固醇的膽囊結石比例相對較低。因此，溶石治療效果的提高還有待於新一代安全、有效、作用多靶點的中西藥物的開發、應用。上世紀80年代體外碎石技術的應用是膽囊結石中西醫結合非手術治療的一個重要突破。在碎石治療基礎上配合中西藥物的溶排措施，明顯提高了膽囊結石的治癒率，並拓寬了膽囊結石非手術治療的適應症。但是，其治療時間相對較長，治癒後有一定的復發率等問題，尚需中西醫結合工作者努力探索解決。
筆者認為，碎、排、溶療法儘管療效還不盡如人意，但作為中西醫結合非手術治療的主要綜合措施，值得從藥物研發、措施改進、技術提高等方面加以發展。至於非手術治癒後抗復發問題，更應從中西醫結合角度尋求解決。根據流行病學調查結果，對高復發傾向的病人除了按常規應用膽汁酸制劑防石外，還應從中醫辨證論治的個體化防治理念中探尋解決問題的新方法，使「碎排溶防」融為一體，更加科學合理。
2.膽囊結石的手術治療 膽囊結石的中西醫結合治療中，「切」、「取」迄今仍是主要治療手段。作為膽囊結石的確定性治療方法，一百多年來剖腹膽囊切除術一直是膽囊結石的良好治療方法。然而，隨著微創外科理念的強化和技術的不斷創新與發展，其地位已發生了根本性變化。近年來，腹腔鏡下膽囊切除術和經腹部小切口膽囊切除術隨著技術的不斷成熟以及相應手術器械設備的改進，以其創傷輕、痛苦小、恢復快的優勢，正逐步取代經典的剖腹膽囊切除術，成為治療膽囊結石首選的手術方式。當然，由於經濟等方面的原因，我國內地中小型規模的醫院仍以剖腹膽囊切除術作為最基本的手術方式。
一度盛行的經腹部小切口作保留膽囊的切開取石以及經皮膽鏡取石術，由於結石復發率高未能普及推廣。但國內也有部分學者對膽囊切開取石後採用中西藥物防石，取得較理想的遠期療效。因此，這方面還值得從中西醫結合角度作進一步研究，包括適應症的嚴格選擇、手術縫合材料的改進以及中西防石藥物的篩選。
化學性膽囊切除術至今還處於探索階段。由於其有一定的創傷性，並因化學藥物的毒性和膽囊頸栓塞物的安全穩定性等因素，限制了它在臨床上的應用。如能解決好藥物(包括中西藥物)的無毒有效和栓塞物安全穩定等關鍵問題，這種治療還能成為經皮膽鏡取石或膽囊切開取石甚或急性膽囊炎行膽囊造瘺術後的序貫性治療。
注重膽囊結石早期的中西醫結合治療
流行病學資料顯示，膽囊結石的發病率逐年上升，根據膽石症形成發展的發病學特點，國外學者早就提出一種觀點，即膽石病非手術治療應在早期成石階段，即所謂的「YongStone」期實施。隨著影像診斷技術的迅速發展和健康體檢的普及，臨床上無症狀的膽囊小結石，尤其是一些膽囊膽固醇結晶沉積、膽固醇結晶性假息肉的檢出率逐年明顯增多。近年來，筆者在因「膽囊息肉樣病變」入院行手術治療的病人中發現，其大多數為膽固醇結晶沉積所形成的假息肉。針對這種情況，作者對一組這類病人採用現有溶排石結合的中西藥物治療，己觀察到有較高的治癒率。因此認為對這類早期的膽囊結石性病變，只要採取積極的綜合中西醫非手術治療，就可以避免創傷性手術而使患者痊癒。隨著經驗的積累，這類病人中的大多數將可以將中西醫結合非手術作為首選的治療方案。
中西醫結合在膽囊炎治療中的地位
慢性膽囊炎中合併結石的病人，通常按結石情況來選擇不同的中西治療方法。對於非結石性慢性膽囊炎，經檢查如無嚴重的器質性病理變化，我們認為大多數可採用以中醫辨證論治的方法進行治療，其臨床效果也比較滿意，應盡可能避免手術治療。
至於急性膽囊炎，急性期手術治療的利弊仍存在爭議。急性期手術治療，限於急診手術人員技術水平、術前準備時間、手術條件等諸多因素，造成術後併發症相對較高、後遺症相對較多也確是不爭的事實。因此，通過加強中西醫結合措施來提高急性膽囊炎非手術治療效果具有積極意義。在過去的幾十年中，國內無論是天津，還是大連、上海等地，中西醫結合非手術治療急性膽囊炎的臨床實踐，都證實了以通裡攻下、清熱解毒等中醫療法為主的中西醫結合治療，可使絕大多數急性膽囊炎的急性症狀得到控制，從而避免急診手術，為病人創造了進一步選擇安全、有效、確切治療方案的條件。
天津等地和筆者單位在新近的研究中發現，通下清熱利膽中藥在急性膽道感染治療中的作用有別於傳統的抗生素治療，其具有抑制細菌、中和毒素、提高免疫功能以及調節平衡感染期全身炎症反應等綜合作用。
因此可以認為，對於急性膽囊炎採取中西醫結合非手術治療並非是消極的保守治療，而是有助於減少倉促急診手術、降低與手術相關的併發症(包括II期手術、殘餘結石等)與病死率的有效措施。當然，對於發病較早、病變較為單純、手術條件較好的病人，急診早期手術仍是可取的治療手段。