乳房的形態可因種族、遺傳、年齡、哺乳等因素而差異較大。我國成年女性的乳房一般呈半球型或圓錐型,兩側基本對稱,哺乳後有一定程度的下垂或略呈扁平。老年婦女的乳房常萎縮下垂且較鬆軟。乳房的中心部位是乳頭。正常乳頭呈筒狀或圓錐狀,兩側對稱,表面呈粉紅色或棕色。乳頭直徑約為0.8~1.5cm,其上有許多小窩,為輸乳管開口。乳頭周圍皮膚色素沉著較深的環形區是乳暈。乳暈的直徑約3~4cm,色澤各異,青春期呈玫瑰紅色,妊娠期、哺乳期色素沉著加深,呈深褐色。乳房部的皮膚在腺體周圍較厚,在乳頭、乳暈處較保有時可透過皮膚看到皮下淺靜脈。
乳房位於兩側胸部胸大肌的前方,其位置亦與年齡、體型及乳房發育程度有關。成年女性的乳房一般位於胸前的第2~6肋骨之間,內緣近胸骨旁,外緣達腋前線,乳房肥大時可達腋中線。乳房外上極狹長的部分形成乳房腋尾部伸向腋窩。青年女性乳頭一般位於第4肋間或第5肋間水平、鎖骨中線外1cm;中年女性乳頭位於第6肋間水平、鎖骨中線外1~2cm。
由於乳房的形態和位置存在著較大的個體差異,女性乳房的發育還受年齡及各種不同生理時期等因素的影響,因此,應避免將屬於正常範圍的乳房形態及位置看作是病態,從而產生不必要的思想負擔。
乳房的內部結構
乳房主要由腺體、導管、脂肪組織和纖維組織等構成。其內部結構有如一棵倒著生長的小樹。
乳房腺體由15~20個腺葉組成,每一腺葉分成若干個腺小葉,每一腺小葉又由10~100個腺泡組成。這些腺泡緊密地排列在小乳管周圍,腺泡的開口與小乳管相連。多個小乳管彙集成小葉間乳管,多個小葉間乳管再進一步彙集成一根整個腺葉的乳腺導管,又名輸乳管。輸乳管共15~20根,以乳頭為中心呈放射狀排列,彙集於乳暈,開口於乳頭,稱為輸乳孔。輸乳管在乳頭處較為狹窄,繼之膨大為壺腹,稱為輸乳管竇,有儲存乳汁的作用。乳腺導管開口處為復層鱗狀上皮細胞,狹窄處為移形上皮,壺腹以下各級導管為雙層柱狀上皮或單層柱狀上皮,終末導管近腺泡處為立方上皮,腺泡內襯立方上皮。
乳頭表面覆蓋復層鱗狀角質上皮,上皮層很保乳頭由緻密的結締組織及平滑肌組成。平滑肌呈環行或放射狀排列,當有機械刺激時,平滑肌收縮,可使乳頭勃起,並擠壓導管及輸乳竇排出其內容物。乳暈部皮膚有毛髮和腺體。腺體有汗腺、皮脂腺及乳腺。其皮脂腺又稱乳暈腺,較大而表淺,分泌物具有保護皮膚、潤滑乳頭及嬰兒口唇的作用。
乳房內的脂肪組織呈囊狀包於乳腺周圍,形成一個半球形的整體,這層囊狀的脂肪組織稱為脂肪囊。脂肪囊的厚薄可因年齡、生育等原因個體差異很大。脂肪組織的多少是決定乳房大小的重要因素之一。
乳腺位於皮下淺筋膜的淺層與深層之間。淺筋膜伸向乳腺組織內形成條索狀的小葉間隔,一端連於胸肌筋膜,另一端連於皮膚,將乳腺腺體固定在胸部的皮下組織之中。這些起支持作用和固定乳房位置的纖維結締組織稱為乳房懸韌帶或Cooper?s韌帶。淺筋膜深層位於乳腺的深面,與胸大肌筋膜淺層之間有疏鬆組織相連,稱乳房後間隙。它可使乳房既相對固定,又能在胸壁上有一定的移動性。有時,部分乳腺腺體可穿過疏鬆組織而深入到胸大肌淺層,因此,作乳腺癌根治術時,應將胸大肌筋膜及肌肉一併切除。
乳房大部分位於胸大肌表面,其深面外側位於前鋸肌表面,內側與下部位於腹外斜肌與腹直肌筋膜表面。
除以上結構外,乳房還分佈著豐富的血管、淋巴管及神經,對乳腺起到營養作用及維持新陳代謝作用,並具有重要的外科學意義。乳房的動脈供應主要來自:腋動脈的分支、胸廓內動脈的肋間分支及降主動脈的肋間血管穿支。乳房的靜脈回流分深、淺兩組:淺靜脈分佈在乳房皮下,多彙集到內乳靜脈及頸前靜脈;深靜脈分別注入胸廓內靜脈、肋間靜脈及腋靜脈各屬支,然後匯入無名靜脈、奇靜脈、半奇靜脈、腋靜脈等。當發生乳腺癌血行轉移時,進入血行的癌細胞或癌栓可通過以上途徑進入上腔靜脈,發生肺或其他部位的轉移;亦可經肋間靜脈進入脊椎靜脈叢,發生骨骼或中樞神經系統的轉移。乳房的淋巴引流主要有以下途徑:腋窩淋巴結、內乳淋巴結、鎖骨下/上淋巴結、腹壁淋巴管及兩乳皮下淋巴網的交通。其中,最重要的是腋窩淋巴結和內乳淋巴結,它們是乳腺癌淋巴轉移的第一站。乳房的神經由第2~6肋間神經皮膚側支及頸叢3~4支支配。除感覺神經外,尚有交感神經纖維隨血管走行分佈於乳頭、乳暈和乳腺組織。乳頭、乳暈處的神經末梢豐富,感覺敏銳,發生乳頭皸裂時,疼痛劇烈。此外,在行乳腺癌根治術時,還需涉及臂叢神經、胸背神經及胸長神經的解剖。
乳房的發育經歷的不同時期
乳房是哺乳動物共同的特徵,一般成對生長,兩側對稱。人類乳腺僅有胸前的一對,來源於外胚層。自出生後,乳房的發育經歷幼兒期、青春期、性成熟期、妊娠期、哺乳期以及絕經期等不同時期。在各個不同時期的變化中,機體內分泌激素水平差異很大,受其影響,乳房的發育和生理功能也各具特色。
幼兒期中,在新生兒期,由於母體的雌性激素可通過胎盤進入小嬰兒體內,引起乳腺組織增生,故約有60%左右的新生兒在出生後2~4天,出現乳頭下1~2cm大小的硬結,並有少量乳汁樣物質分泌,隨著母體激素的逐漸代謝,這種現象可在出生後1~3周自行消失。這裡需要指出的是,切勿用手擠壓乳頭,以免造成感染。我國有些地區流行著這樣的風俗,即新生兒出生後一律擠壓乳頭,否則認為會造成乳頭凹陷,這種認識是不科學的,做法也是不可取的,造成乳頭凹陷的原因是胚胎時期乳腺發育異常,而不是因為沒有擠壓乳頭。在嬰幼兒期,乳腺基本上處於「靜止」狀態,腺體呈退行性變,男性較之女性更為完全。自青春期開始,受各種內分泌激素的影響,女性乳房進入了一生中生理發育和功能活動最活躍的時期,直至絕經期。在經歷了青春期之後,乳腺的組織結構已趨完善,進入了性成熟期乳腺。在每一個月經週期中,隨著卵巢內分泌激素的週期性變化,乳腺組織也發生著週而復始的增生與復舊的變化。妊娠期與哺乳期是育齡婦女的特殊生理時期,此時乳腺為適應這種特殊的生理需求,而發生了一系列變化。自絕經期開始,卵巢內分泌激素逐漸減少,乳房的生理活動日趨減弱。
乳房的生理功能主要有以下幾方面:
(1)哺乳:哺乳是乳房最基本的生理功能。乳房是哺乳動物所特有的哺育後代的器官,乳腺的發育、成熟,均是為哺乳活動作準備。在產後大量激素的作用及小嬰兒的吸吮刺激下,乳房開始規律地產生並排出乳汁,供小嬰兒成長髮育之需。
(2)第二性徵:乳房是女性第二性徵的重要標誌。一般來講,乳房在月經初潮之前2~3年即已開始發育,也就是說在10歲左右就已經開始生長,是最早出現的第二性徵,是女孩青春期開始的標誌。擁有一對豐滿、對稱而外形漂亮的乳房也是女子健美的標誌。不少女性因為對自己乳房各種各樣的不滿意而尋求做整形手術或佩帶假體,特別是那些由於乳腺癌手術而不得不切除掉患側乳房者。這正是因為每一位女性都希望能夠擁有完整而漂亮的乳房,以展示自己女性的魅力。因此,可以說,乳房是女性形體美的一個重要組成部分。
(3)參與性活動:在性活動中,乳房是女性除生殖器以外最敏感的器官。在觸摸、愛撫、親吻等性刺激時,乳房的反應可表現為:乳頭勃起,乳房表面靜脈充血,乳房脹滿、增大等。隨著性刺激的加大,這種反應也會加強,至性高潮來臨時,這些變化達到頂點,消退期則逐漸恢復正常。因此,可以說乳房在整個性活動中佔有重要地位。對於那些新婚夫婦及那些性生活不和諧者尤其重要的是,瞭解乳房在性生活中的重要性,會幫助您獲得完美、和諧的性生活。無論是在性慾喚起階段還是在性興奮已來臨之時,輕柔地撫弄、親吻乳房均可以刺激性慾,使性興奮感不斷增強,直至達到高潮。
影響乳房生理功能的內分泌激素
乳房是多種內分泌激素的靶器官,因此,乳房的生長發育及其各種生理功能的發揮均有賴於各種相關內分泌激素的共同作用。如果其中的某一項或幾項激素分泌紊亂,或各種激素之間的平衡失調,必然會直接或間接地影響著乳腺的狀況及其生理功能。
(1)對乳腺發生直接作用的激素
雌激素(estrogen,E):主要由卵巢的卵泡分泌,腎上腺和睪丸亦可分泌少量雌激素,妊娠中後期的雌激素則主要來源於胎盤的絨毛膜上皮。雌激素中生理活性最強的是雌二醇(E2)。在青春發育期,卵巢的卵泡成熟,開始分泌大量的雌激素,雌激素可促進乳腺導管的上皮增生,乳管及小葉周圍結締組織發育,使乳管延長並分枝。雌激素對乳腺小葉的形成及乳腺成熟,不能單獨發揮作用,必須有完整的垂體功能系統的控制。雌激素可刺激垂體前葉合成與釋放催乳素,從而促進乳腺的發育;而大劑量的雌激素又可競爭催乳素受體,從而抑制催乳素的泌乳作用。在妊娠期,雌激素在其他激素如黃體素等的協同作用下,還可促進腺泡的發育及乳汁的生成。外源性的雌激素可使去卵巢動物的乳腺組織增生,其細胞增殖指數明顯高於正常乳腺組織。雌激素還可使乳腺血管擴張、通透性增加。
孕激素(progesterone,P):又稱黃體素,主要由卵巢黃體分泌,妊娠期由胎盤分泌。孕激素中最具生理活性的是孕酮,其主要作用為促進乳腺小葉及腺泡的發育,在雌激素刺激乳腺導管發育的基礎上,使乳腺得到充分發育。大劑量的孕激素抑制催乳素的泌乳作用。孕激素對乳腺發育的影響,不僅要有雌激素的協同作用,而且也必須有完整的垂體功能系統。實驗表明,在切除垂體的去勢大鼠,乳腺完全缺乏對孕酮的反應。孕激素可能是通過刺激垂體分泌催乳素,也可能是通過提高乳腺上皮細胞對催乳素的反應性而與其共同完成對乳腺的發育作用。
催乳素(prolactin,PRL):由垂體前葉嗜酸細胞分泌的一種蛋白質激素。其主要作用為促進乳腺發育生長,發動和維持泌乳。催乳素與乳腺上皮細胞的PRL受體結合,產生一系列反應,包括刺激α-乳白蛋白的合成、尿嘧啶核甘酸轉換、乳腺細胞Na?+離子的轉換及脂肪酸的合成,刺激乳腺腺泡發育和促進乳汁的生成與分泌。在青春發育期,催乳素在雌激素、孕激素及其他激素的共同作用下,能促使乳腺發育;在妊娠期可使乳腺得到充分發育,使乳腺小葉終末導管發展成為小腺泡,為哺乳作好準備。妊娠期大量的雌、孕激素抑制了催乳素的泌乳作用;分娩後,雌、孕激素水平迅速下降,解除了對催乳素的抑製作用,同時催乳素的分泌也大量增加,乳腺開始泌乳。此後,隨著規律地哺乳的建立,嬰兒不斷地吸吮乳頭而產生反射,刺激垂體前葉分泌催乳素,從而使泌乳可維持數月至數年。催乳素的分泌,受到下丘腦催乳素抑制因子與催乳素釋放因子及其他激素的調節。左旋多巴及溴隱亭等藥物可抑制催乳素的分泌;促甲狀腺釋放激素、5-羥色胺及某些藥物(如利血平、氯丙秦)等可促進催乳素的分泌;小劑量的雌激素、孕激素可促進垂體分泌催乳素,而大劑量的雌激素、孕激素則可抑制催乳素的分泌。
(2)對乳腺起間接作用的激素
卵泡刺激素(follicle-stimulatinghormone,FSH):由垂體前葉分泌。主要作用為刺激卵巢分泌雌激素,從而對乳腺的發育及生理功能的調節起間接作用。
促黃體生成素(luteinizinghormone,LH):由垂體前葉分泌。主要作用為刺激產生黃體素,從而對乳腺的發育及生理功能的調節起間接作用。
催產素(oxytocin):由垂體後葉分泌。在哺乳期有促進乳汁排出的作用。
雄激素(androgen):在女性由腎上腺皮質分泌而來。小量時可促進乳腺的發育;而大量時則可起抑製作用。
其他激素:如生長激素(growthhormone,GN)、腎上腺皮質激素(adrenocortico-hormone)、甲狀腺素(thyroxine)及胰島素(insulin)等,這些激素對乳腺的發育及各種功能活動起間接作用。
乳汁的產生
乳汁由乳腺的腺泡細胞所分泌。但乳汁的分泌需要垂體前葉分泌細胞產生的催乳素的作用,而乳汁的排出則有賴於垂體後葉神經分泌細胞產生的催產素的作用。當然,在乳汁分泌的調節過程中,還有雌激素、孕激素、生長激素、甲狀腺素、腎上腺皮質激素、胰島素等許多激素的共同參與。此外,乳母的營養物質攝入情況及乳母的情緒狀況等都會對此產生一定程度的影響。
胎兒娩出後,雌激素、黃體素分泌驟然減少,垂體前葉分泌的催乳素大量增加,催乳素直接作用於乳腺腺泡膜上特異性受體,通過腺甘酸環化酶與cAMP-Pk系統,使與乳汁生成有關的酶經磷酸化而被激活,促進乳汁蛋白質的合成,包括α-乳白蛋白的合成以及乳糖及甘油三酯的合成,以保證乳汁的合成與分泌。而在分娩後,垂體後葉神經分泌細胞分泌大量催產素,它作用於乳腺導管的肌上皮細胞和乳房周圍的肌細胞,當肌上皮受到刺激時可誘發其收縮,從而將原存於腺泡中的乳汁輸送到乳腺導管出口處,並出現「射乳」。催產素的不足將使已合成的乳汁在腺泡內瀦留,進而壓迫乳腺腺泡上皮,抑制乳汁的合成與分泌。
乳汁分泌及排出的過程是這樣的:腺泡上皮大部分呈頂漿分泌,即腺上皮細胞向腔內突出部分,含乳汁各種成分,分泌時一起脫離細胞,游離至腺腔內,即為乳汁,脂類多通過此種方式。部分乳汁為開口分泌方式,即分泌物由腺細胞漿內排出至腺腔內,不伴細胞脫落,蛋白質多通過此種方式。水及無機鹽多通過瀰散及滲透。分娩後2~3天開始分泌乳汁,即初乳。初乳較稀薄,水樣透明,略有粘性。初乳中含有大量蛋白質及脂肪,其中,有充滿脂肪滴的巨噬細胞,稱為初乳小體,哺乳開始後即消失。以後逐漸變為成乳,呈乳白色,不透明液體,可見細微脂肪球,亦可見乳腺上皮細胞及白細胞等。
由於嬰兒的吸吮,刺激了乳頭內的感覺神經末梢,從而誘發動作電位,並沿脊髓上行達下丘腦,使垂體分泌催乳素及催產素。嬰兒的反覆刺激可使上述激素分泌持續發生。因此,規律的哺乳可維持數月至數年。一旦嬰兒的吸吮停止,泌乳隨即減少或停止。在授乳的動物中,如接受雙側腎上腺切除,泌乳很快減少;再注射皮質激素,則泌乳又可恢復。同樣,甲狀腺素、生長激素、ACTH等對泌乳的發生與維持均有十分重要的作用。此外,胸腰間脊髓橫斷以後,或乳腺區的脊髓神經被切斷以後,也會使泌乳停止。大量的外源性雌性激素的攝入亦可能終止泌乳,如臨床使用大劑量的雌激素作為回乳藥可終止哺乳。哺乳期母親的焦慮、煩惱、恐懼、不安等情緒變化,也會通過神經反射而影響乳汁的分泌與排出。乳母的營養狀況不良,也會使乳汁分泌減少,如有些母親因為害怕體形過胖而拒絕食用富含營養物質的食物,拒絕進食湯汁,甚至節食減肥,那必然會使乳汁分泌量減少甚至停止分泌乳汁。
對乳房經絡、解剖、生理、病理的認識,在最早的中醫經典著作《內經》中已有記載,後世醫家也多有論述,如「男子乳頭屬肝,乳房屬腎;女子乳頭屬肝,乳房屬胃」,指出了乳房的經絡歸屬;「婦人乳有十二穰」,指出了乳房的解剖結構;「沖任為氣血之海,上行則為乳,下行則為經」,指出了乳汁的生成來源;「婦人以沖任為本,若失於將理,沖任不和,或風邪所客,則氣壅不散,結聚乳間,或硬或腫,疼痛有核」,指出了沖任不和是乳房病重要的發病因素之一。這些論述,為中醫乳房病學理論體系的形成奠定了基礎,是現代中醫乳房病理論研究和臨床診治的學術淵源。
一般認為,對乳房的生理、病理影響最大者為:肝、腎、脾胃功能是否正常以及肝胃兩經、沖任二脈是否通調。在臟腑氣血津液中,以腎的先天精氣、脾胃的後天水谷之氣、肝的藏血與疏調氣機,對乳房的生理病理影響最大。在乳房的發育過程中,先天腎氣是否旺盛起著決定性的作用。腎氣盛,天癸至,使沖任二脈通盛,下可以作用於胞宮而產生月經,令其具有生殖功能;上可以作用於乳房,使乳房發育,為孕育後哺乳作準備。泌乳是女子乳房的基本功能,乳汁的分泌及其調節與腎、脾胃及肝關係十分密切。腎氣盛則天癸至,乳房發育充分,乳汁則充盈;脾胃為後天氣血之本,氣血的形成來源於脾胃水谷之氣,乳汁的生成也由脾胃水谷之精微所化生,故脾胃氣壯則乳汁多而濃,脾胃氣虛則乳汁少而淡;肝主藏血,肝血虛則乳少。在乳汁分泌的調節過程中,以肝之疏洩及脾胃之運化最為重要。肝失疏洩,氣機郁滯,或脾胃運化失司,濕熱蘊結,則乳絡閉阻,氣血瘀滯而致乳汁排出不暢,或驟然減少,甚至會煉乳成膿而為乳癰。乳房的經絡聯繫為:乳房與足陽明胃經、足厥陰肝經及沖任二脈有密切的關係。足陽明胃經之直者自缺盆下於乳,貫乳中;足厥陰肝經上貫膈,布胸脅繞乳頭而行;沖任兩脈皆起於胞中,任脈循腹裡,上關元、至胸中,衝脈挾臍上行,至胸中而散。這些經脈的通調和灌養作用,共同維持著乳房的生理功能。若經絡閉阻不暢,沖任失調,則可導致多種乳房疾病的發生。