中醫認為，舌苔厚膩最常見的並不是「上火」，而是「胃氣壅滯」，即整個消化系統功能的減退，一般多見於吃大魚大肉、辛甘厚味的人。此時如何判斷是否有火呢？根據中醫診斷的基本原則，在出現舌苔厚膩的同時，伴有口苦、口粘、口臭、口瘡、口渴，下焦的便秘或者小便黃赤臭熱、肛門灼熱甚至長癰腫瘡癤，這才叫「火」。如果沒有這些症狀，只能叫「食積內停」。患者只需吃一些瀉火藥即可以幫助舌苔退去。
另一種情況多見於脾胃素弱的小孩、老人，久病或大病初癒的患者。這些人由於氣血虧損，消化功能弱，無法正常的消化吸收和排泄，導致了舌苔厚膩。中醫把這類情況叫做「本虛標實」。如果把它也歸之為「上火」，就會使原本虛弱的脾胃功能乃至整個機體在清熱瀉火藥苦寒藥性的重擊之下出現很大損耗。此時患者最好在專科醫生指導下用藥。